Millones de estadounidenses que compran su propio seguro médico a través del mercado de la Ley de Atención Médica Asequible se enfrentaron este año a una dura elección: pagar más del doble para mantener el mismo plan o prescindir de él. Muchos no mantuvieron su cobertura.
Los datos federales publicados el 26 de junio de 2026 mostraron que la inscripción en el mercado cayó de 21,8 millones de personas en febrero de 2025 a 19,2 millones en febrero de 2026, una caída de aproximadamente 2,6 millones de personas, o un 12%. Esta es la mayor caída en un año desde que se abrieron los mercados en 2014. Los mercados (o intercambios) de ACA son plataformas reguladas por el gobierno donde las personas y las pequeñas empresas pueden comprar seguros médicos privados que cumplan con los estándares.
Como economista de la salud que estudia cómo la cobertura de seguro afecta la salud de las personas, veo la disminución como algo más que una historia sobre números. La pregunta clave es: ¿Qué sucede con la salud de las personas cuando la cobertura resulta demasiado costosa de mantener?
¿Por qué bajó la matrícula?
La disminución en la inscripción se debe en gran medida al vencimiento de los créditos fiscales mejorados para las primas de la ACA, que redujeron los pagos mensuales de los inscritos cuando estuvieron en vigor de 2021 a 2025.
Esos subsidios, promulgados durante la pandemia de COVID-19 para hacer que la cobertura del mercado fuera más asequible, duplicaron con creces la inscripción en el mercado entre 2020 y 2024. Pero cuando expiraron a fines de 2025, el costo promedio para los afiliados subsidiados de mantener el mismo plan aumentó aproximadamente un 114%.
Muchas personas cambiaron a planes más baratos con deducibles más altos, pero los pagos promedio de primas aún aumentaron un 58% y los deducibles aumentaron un 37%, o más de $1,000 por persona.
En febrero de 2026, solo el 83 % de las personas que eligieron un plan del Mercado habían pagado sus primas y mantenido su cobertura, frente al 91 % del año anterior.
¿Fraude o aumento de precios?
La administración Trump ofrece otra explicación. Un informe del gobierno federal de junio de 2026 argumentó que cuando los subsidios hicieron que algunos planes fueran gratuitos, a los corredores les resultó más fácil inscribir a personas de manera inapropiada, incluidas algunas personas que no sabían que estaban inscritas. La presentación decía que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la agencia federal que supervisa Medicare, Medicaid y los mercados de ACA, cancelaron 250.000 inscripciones no autorizadas e identificaron 200.000 cambios de planes no autorizados en 2025.
Sin embargo, analistas independientes apuntan a una explicación más simple: la cobertura se volvió mucho más costosa cuando terminaron los subsidios adicionales, y muchas personas abandonaron la cobertura o nunca pagaron su primera prima.
Es probable que ambos factores contribuyeran a la caída. El gobierno federal ha eliminado algunas listas inapropiadas, pero los aumentos de precios parecen haber jugado un papel importante.
El patrón también varió marcadamente según el estado. En los estados que utilizan HealthCare.gov, el sitio web federal de inscripción de la ACA, las cifras cayeron mucho más (18,7%, en promedio) que en los estados que administran sus propios intercambios, donde la caída fue del 6,3% en promedio. Es posible que los mercados estatales hayan tenido más herramientas para llegar a los consumidores, ayudarlos a comparar planes o brindar asistencia financiera adicional que permitiera a las personas permanecer inscritas.
Los expertos en políticas de salud esperan que la inscripción disminuya aún más, tal vez a entre 16,5 y 17,5 millones para fines de 2026. Los costos podrían aumentar nuevamente en 2027. Las aseguradoras que venden planes del mercado ACA esperan un aumento típico de las primas del 14 % para 2027. Si los reguladores aprueban ese aumento de primas, será el segundo año consecutivo.
El seguro médico hace que las personas estén más saludables
Décadas de investigación han demostrado lo que sucede cuando las personas obtienen un seguro.
Gran parte de esa investigación proviene de estudios que comparan estados que ampliaron Medicaid bajo la ACA con estados que no lo hicieron. Quizás no sea sorprendente que las personas que obtienen cobertura reciban más atención preventiva, utilicen más servicios, enfrenten menos tensiones financieras y reporten una mejor salud en general}.
El Experimento de Seguro Médico de Oregón estudió una lotería realizada en 2008 en Oregón que dio a algunos adultos de bajos ingresos y sin seguro la oportunidad de inscribirse en Medicaid. Los investigadores descubrieron que obtener cobertura mejoraba el acceso a la atención, reducía la depresión y casi eliminaba facturas médicas catastróficas. Algunos estudios han vinculado la cobertura con la supervivencia: un análisis de la expansión de Medicaid de la ACA estimó que obtener cobertura redujo la mortalidad entre los adultos mayores de bajos ingresos en aproximadamente un 9%.
Mis colegas y yo estudiamos lo que sucedió después de que algunos estados ampliaron Medicaid en 2014, mientras que otros no. Descubrimos que en los países en expansión se producen más diagnósticos de cáncer en etapa temprana, lo que significa que es más probable que los tumores se detecten mientras aún son tratables.
Perder la cobertura también tiene un costo
Hay menos evidencia sobre lo que les sucede a las personas que pierden el seguro médico, pero los estudios que existen sugieren que perder la cobertura hace que la atención sea más difícil de conseguir y de costear. Después de que Tennessee eliminara a 170.000 adultos de su programa Medicaid en 2005 (uno de los mayores abandonos en la historia del programa), aquellos que perdieron la cobertura tenían más probabilidades de retrasar o saltarse la atención debido al costo y reportaron una peor salud.
Un patrón similar surgió después de que terminara la cobertura de Medicaid durante la era de la pandemia en 2023. Cuando los estados reiniciaron los controles de elegibilidad que se habían detenido durante la pandemia, millones perdieron la cobertura de Medicaid. En una encuesta de personas que han sido expulsadas, 3 de cada 4 están preocupadas por su salud física y 6 de cada 10 por su salud mental, y muchos citan el costo como una barrera para encontrar una nueva cobertura.
Perder la cobertura no sólo deshace los beneficios que tenía antes. El trastorno puede interrumpir la atención y dejar a las personas cargadas con facturas médicas inasequibles. Gran parte del daño proviene de un concepto que los economistas de la salud como yo llamamos abandono: el movimiento de entrada y salida de seguros que experimentan muchos estadounidenses de bajos ingresos.
Incluso los espacios cortos pueden causar daños permanentes. Entre los adultos inscritos en Medicaid, las visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones por afecciones que a menudo se pueden tratar con atención regular, como complicaciones de la diabetes, insuficiencia cardíaca y asma, se duplicaron con creces en el primer mes después de la interrupción de la cobertura. Ese hallazgo es importante porque muchas personas que pierden la cobertura eventualmente la recuperan. Pero incluso un intervalo breve puede significar que se omitieron medicamentos, se retrasaron las citas o los síntomas no tratados se volvieron más urgentes y potencialmente más graves de lo que serían de otra manera.
Los datos publicados en junio solo rastrean la inscripción hasta febrero de 2026, por lo que dejan algunas preguntas sin respuesta, como cuántas personas han encontrado otra cobertura y cuántas no están aseguradas.
Por ahora, las cifras muestran un fuerte cambio en la cobertura del mercado. Tomará más tiempo medir los efectos en la salud, pero investigaciones anteriores ofrecen una advertencia clara: cuando la cobertura desaparece, las consecuencias a menudo aparecen más tarde en los consultorios médicos, las salas de emergencia y los presupuestos familiares.
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